Sind etwa die Krankenkassen das eigentliche Problem?

Wenn man den Markt des Gesundheitswesens in Deutschland beschreiben soll, ergibt sich ein sonderbares Bild. Es gibt da zwar scheinbar zwei Parteien, die sich auf diesem Markt treffen, und Angebot und Nachfrage vertreten, nämlich Ärzte, Pharmazie, Kliniken, Physiotherapeuten, usw., und auf der anderen Seite die Patienten, die deren Leistungen in Anspruch nehmen, doch wo es um die Bezahlung geht, verschwindet der Patient aus dem Bild, und die Krankenkasse tritt für ihn ein. Der Patient erfährt noch nicht einmal, was seine Behandlung kostet, weder vorher, noch nachher. Dass er in geringem Umfang zu Zuzahlungen bei Medikamenten verpflichtet wird, natürlich auch höchstbetragsgedeckelt, ändert am Grundsätzlichen wenig.

Der Kassenpatient, dessen Beiträge ja auch nicht an den Bedarf gekoppelt sind, sondern ans Einkommen, findet einen Selbstbedienungsbasar vor, aus dem er theoretisch unendlich schöpfen kann, und das Gesundheitssystem lässt nichts unversucht, möglichst viele Leistungen an den Mann, die Frau, das Kind zu bringen.

Beim Privatpatienten ist das nur unwesentlich anders. Seine Beiträge richten sich nicht nach dem Einkommen, sondern nach gewähltem Versicherungsschutz, seinem Alter und möglicherweise bestehenden Vorerkrankungen. Er sieht zwar, was die Leistungen des Gesundheitswesens kosten, weil er die Rechnungen selbst bezahlt, bevor er sie zur Erstattung einreicht, doch letztlich hat auch er mit seinem Beitrag den Eintritt ins „All-you-can-eat-Paradies“ des Gesundheitswesens entrichtet und kann nun beanspruchen, was immer er will. Es wird ja bezahlt.

An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass eine Versicherung zur Absicherung der Kosten der Gesundheitsversorgung eine sinnvolle Einrichtung ist. Das Risiko, einen schweren Unfall zu erleiden oder an einer problematischen Krankheit zu leiden, was sehr hohe Kosten verursachen kann, um geheilt, oder zumindest mit Einschränkungen am Leben erhalten zu werden, kann jeden treffen. Ohne Versicherung wären allerdings nur die wenigsten in der Lage, die Behandlungskosten aufzubringen und müssten, wenn niemand hilft, an ihrem Unfall oder ihrer Krankheit jämmerlich zugrunde gehen.

Die Frage ist nicht, ob es einer Versicherung bedarf.
Die Frage ist, ob die Versicherung so funktionieren muss,
wie die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland.

Ich könnte mir durchaus ein anderes Modell vorstellen, das dem Patienten mehr Macht über sein Budget einräumt. Ich bitte Sie, bei der Vorstellung dieses Modells, die einzelnen Elemente nicht isoliert zu beurteilen, sondern deren Zusammenwirken im Ganzen zu betrachten.

Das Prinzip der gesetzlich vorgeschriebenen Pflichtversicherung bleibt erhalten. Damit auch die Beitragsbemessung am Lohn und die Mitversicherung von Familienangehörigen. Die Beitragsbemessungsgrenze entfällt, sh. auch Satz 13 und 14.
Aus dem Topf der Beitragszahlungen werden wie bisher die Versicherungsleistungen beglichen. Gleichzeitig wird für jeden Versicherten ein Konto geführt, auf dem ein Anteil seiner Beitragszahlungen, soweit sie nicht für die Vollleistungen nach Satz 3 vorgesehen sind, als Gutschriften gebucht werden, während in Anspruch genommene Versicherungsleistungen, außer solchen nach Satz 3, nach bestimmten Regeln in Abzug gebracht werden.
Der reguläre Versicherungsumfang umfasst die vollständige Erstattung von anerkannten Vorsorge-Untersuchungen, medizinischen Leistungen in der Schwangerschaft und bei der Geburt, akuten Leistungen der Notfallmedizin, wie sie bei schweren Verletzungen nach Unfällen, Herzinfarkt oder Schlaganfall, oder Ähnlichem zur Behebung lebensgefährlicher Situationen erforderlich sind.
Das Werbeverbot für Ärzte und Kliniken wird aufgehoben. Die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte werden aufgehoben. Beides dient nur dazu, das Gesundheitswesen als ein großes, einheitliches Kartell am Leben zu erhalten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nicht länger Verhandlungspartner von Kassen und Gesundheitspolitik. Ärzten wird gestattet, Patienten längerfristige Versorgungsverträge mit pauschalen Aufwandsentschädigungen (ähnlich dem alten chinesischen Modell) oder bestimmte Leistungen zu Pauschalpreisen anzubieten. Dieser Wettbewerb wird nicht nur für eine deutlich stärker leistungsadäquates Preisgefüge sorgen, sondern auch für eine bessere medizinische Versorgung auf dem flachen Land sorgen, weil sich die Überversorgung mit Fachärzten in den Metropolen nachteilig auf die erzielbaren Preise auswirken wird, während in unterversorgten Gebieten die Bereitschaft höhere Honorare zu zahlen, eher zu finden sein wird.
Spezialisierte Gesundheitsberater und medizinische Vergleichsportale verschaffen den Patienten auf Basis von Hausarzt-Diagnosen einen Überblick über die geeignetsten Leistungserbringer und deren Preise, so dass allmählich etwa entsteht, was man den „mündigen Patienten“ nennen könnte.
Der Patient kann alle Leistungen die er, über die in Satz 3 genannten hinausgehend, in Anspruch nimmt, entweder selbst bezahlen, und damit sein persönliches Konto bei der Versicherung schonen, oder den Ersatz von der Krankenkasse fordern.
Solange das Konto des Versicherten eine Deckung aufweist, wird die Leistung erstattet, unabhängig von einer evtl. Bewertung der Kasse, ob die Leistung sinnvoll oder sinnlos, angemessen honoriert oder überteuert erbracht wurde. Das geht die Versicherung nichts an. Sie kann den Versicherten zwar darauf hinweisen, und sollte grundsätzlich alle Versicherten regelmäßig über Sinn und Unsinn, angemessene Kosten oder aus dem Fenster geworfenes Geld informieren, muss bei der Wahl der Mittel dem Patienten jedoch freie Hand lassen. Es geht schließlich um sein Geld.
Rutscht das Konto des Versicherten ins Minus, geschieht erst einmal gar nichts, in der Erwartung, dass es durch künftige Beitragszahlungen wieder ausgeglichen wird. Allerdings werden die Leistungen dann auf einen Katalog medizinisch erforderlicher Mindestleistungen beschränkt. Dem Patienten steht es frei, sein Konto per Einmalzahlung auszugleichen, einem bis zum Kontenausgleich erhöhten monatlichen Beitrag zuzustimmen, oder in diesem Status zu verbleiben.
Für Patienten mit chronischen Krankheiten gilt, dass die Behandlungskosten für diese Krankheiten maximal nur bis zur halben Höhe ihrer monatlichen Beitragszahlungen angerechnet werden. Darüber hinausgehende Kosten werden aus dem Topf für reguläre Versicherungsleistungen entnommen.
Der Wettbewerb zwischen den Kassen beschränkt sich auf:
– den Umfang der regulären Versicherungsleistungen
– den Umfag der medizinisch erforderlichen Mindestleistungen gem. Satz 8
– den Beitragssatz
– den Sparanteil am Beitrag, der dem Konto gutgeschrieben wird
Die Festlegung von Beitragssätzen durch die Regierung entfällt. Die so genannten Arbeitgeberbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden einmalig in Bestandteile des Bruttolohnes so umgewandelt, dass dem Arbeitnehmer durch die Lohnsteuer auf diesen Einkommensanteil kein Nachteil entsteht. Wer eine „teure“ Krankenkasse mit erweitertem Leistungsumfang wählt, kommt damit für die Mehrkosten ebenso selbst auf, wie der, der eine „billige“ Krankenkasse wählt, deren Nachteile in Kauf nimmt und stattdessen den monetären Vorteil in der eigenen Tasche behalten kann.
Beim Wechsel der Kasse wird das Beitragskonto zum jeweiligen Stand an die neue Kasse übertragen. Beim Tod des Versicherten wird ein vorhandenes Guthaben an die Erben ausgeschüttet. Der Inhalt des Beitragskontos kann vom Versicherten jederzeit bis zur Hälfte des Guthabens als zinsloses Darlehen mit festem Tilgungsplan abgerufen werden.
Bestehende Verträge der Privaten Vollversicherung sind aufzulösen. Altersrückstellungen sind auf die Konten der dann GKV-Versicherten zu übertragen.
Dem Abschluss von privaten Zusatzversicherungen steht nichts im Wege.
Rentner bleiben pflichtversichert, die Beiträge werden von den Rentenkassen entrichtet.
Für Personen, die aufgrund von gesetzlichen Regelungen Gesundheitsdienstleistungen erhalten, aber keine eigene Versicherungsbeiträge zahlen, sind vom Bund Versicherungsverträge abzuschließen. Die Beitragshöhe wird nach einheitlichen Risikoprofilen von den Kassen einheitlich festgelegt.

Als wesentliche Vorteile dieses Modells sehe ich

Die Einbeziehung des Versicherungsnehmers, bzw. des Patienten in die Verantwortung für „sein Geld“, das jederzeit sichtbar für ihn auf seinem Konto liegt, über dessen Verwendung er im Bedarfsfall so lange frei entscheiden kann, wie das Guthaben dies ermöglicht. In Verbindung mit der freien Wahl des Arztes und der Therapie gibt ihm dies einen großen, eigenen Gestaltungsfreiraum, der noch dazu durch die Möglichkeiten erweitert wird, Leistungen selbst zu tragen, ohne die Versicherung in Anspruch zu nehmen, das Guthaben als zinslosen Kredit mit fester Rückzahlungsvereinbarung in Anspruch zu nehmen, und ggfs den Erben noch ein Restguthaben zu hinterlassen.
Die Einführung echter marktwirtschaftlicher Prinzipien im Gesundheitswesen, mit freier Angebots- und Preisbildung durch die Anbieter und freier Wahl der Bedarfsträger unter den Anbietern, was im Zusammenwirken mit der Aufhebung des Werbeverbots, mit dem Wirken von „Gesundheitsberatern“ und „Gesundheitsvergleichsportalen“ zu einem Absinken der Gesundheitskosten, und gleichzeitig zu einer bundesweit gleichmäßigeren Versorgungsdichte führen dürfte.
Die Einbeziehung der bisher privat Vollversicherten in die GKV, bei Beibehaltung einer Beitragsbemessungsgrenze, was diesen ermöglicht, den gewohnten Versicherungsschutz durch Abschluss privater Zusatzversicherungen zu erhalten, führt zu einer Verbesserung der Beitragseinnahmen, was die Finanzen der Kassen stabilisiert.
Die Einschränkung der Leistungen auf einen Katalog der medizinisch notwendigen Leistungen bei Patienten, deren Guthaben aufgezehrt ist, führt zu einer Entlastung der Kassen, während teurere Leistungen von den Patienten solange abgerufen werden können, wie ihr Beitragsguthaben das zulässt.
Die Aufhebung der Pflicht der Arbeitgeber, die Hälfte der Krankenkassenbeiträge zu übernehmen und die Entlassung der Regierung aus ihrer Rolle des letzten Bestimmers über Leistungen und Beiträge, werden zu einer Entkrampfung des Gesundheitswesens führen. Nicht mehr der Staat bestimmt, was die Gesundheitsvorsorge kostet und wie die Wirtschaft dabei belastet wird, sondern Arbeitnehmer und Arbeitgeber einigen sich auf das Gehalt. Versicherungsnehmer und Versicherung einigen auf den Krankenversicherungsvertrag. Beides hat nichts mehr miteinander zu tun. Die Regierung mag lediglich noch über die Versicherungspflicht und eventuell über den Mindestkatalog der Leistungen beschließen.
Die Pflicht des Bundes, steuerfinanzierte Gesundheitsversorgung für nicht reguläer Versicherte (z.b. Migranten) durch Abschluss von Versicherungsverträgen für jede einzuschließende Person zu von den Versicherungen festgsetzten Beiträgen zu übernehmen, entwirrt das Finanzierungs-Kuddelmuddel der Kassen, und der Bund weiß auch, worauf er sich mit Leistungszusagen einlässt.

Das bei den Versicherten damit entstehende Kostenbewusstsein dürfte mit der Zeit dann auch ein stärkeres Gesundheitsbewusstsein nach sich ziehen, was ebenfalls zu einem Rückgang der Behandlungsaufwendungen und damit zu einer Kostenentlastung im Gesundheitswesen beitragen sollte.

So, wie es ist, kann es nicht weitergehen. Wir leisten uns immer noch eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt, ohne dass dies in den statistischen Daten zur Volksgesundheit signifikant zu erkennen wäre. Alle Gesundheitsreformen der letzten 30 Jahre waren nichts als das Drehen an ganz kleinen Schräubchen, und der Erfolg lag einzig daran, dass die Situation, die man verbessern wollte, nach wenigen Jahren noch schlimmer geworden ist.

Der Staat hat auch in dieser Beziehung bewiesen, dass er mit dem Geld der Bürger nur suboptimal umzugehen weiß. Lassen wir dem mündigen Bürger selbst die Entscheidung, mit einem nach wie vor sicheren Netz der Gesundheitsversorgung, wo es ernstlich darauf ankommt, und freier Bestimmung über die Verwendung weiter Teile seiner Beiträge.

Es kann eigentlich nur besser werden.

Kritiker werden zweifellos schnell herausfinden, dass dieses Modell den Besserverdienenden, also jenen, die die höchsten Beiträge zahlen, ein schnelles Anwachsen des Guthabenkontos garantiert und diesen deshalb tendenziell die Finanzierung besserer Leistungen ermöglicht, während Geringverdiener Mühe haben, ein Guthaben aufzubauen und daher schnell Gefahr laufen, in die medizinisch notwendige Mindestversorgung abzurutschen.

Das ist zweifellos richtig. Aber es ist nicht die ganze Wahrheit. Während nämlich das Riskiko von schweren Unfällen oder anderen medizinischen Notfällen über die Bevölkerung einigermaßen gleich verteilt ist, eher mit einem leicht vergrößerten Risiko bei den Ärmeren, zahlen die Einkommenstärkeren überproportional in jenen Topf ein, aus dem diese garantierten Leistungen finanziert werden.

Nehmen wir an, die Aufteilung der Beiträge sähe vor, 30 Prozent für jene Notfälle und 70 Prozent für das persönliche Konto, dann dürften die Bessergestellten etwa das Dreifache von dem in diesen Topf einzahlen, als den Betrag, von dem sie anteilig selbst profitieren. Das ist schon einmal ein Stück Solidarität, das es im Modell der Koexistenz von GKV und PKV nicht gibt.

Das zweite Argument gegen diese Kritik ist nicht so eindeutig belegbar, handelt es sich dabei doch um eine Erwartung, die aus der Konstruktion des Modells hergeleitet ist, dass nämlich der Kostenanstieg im Gesundheitssystem soweit gebremst werden kann, dass er die allgemeine Inflationsrate nicht mehr übersteigen wird. Damit wird auch den Einkommensschwachen auf Sicht ein höherer Versorgungsgrad ermöglicht, als es bei Fortführung des an politischen Interessen ausgerichteten, derzeitigen Systems möglich wäre. Dies wird sich als ein Effekt der Öffnung für den Wettbewerb herausstellen, wo plötzlich nicht nur die Preise für die CT und MRT Diagnostik massiv fallen werden, unter anderem auch deshalb, weil der Orthopäde zugeben wird, dass er damit kaum etwas anfangen kann und sich lieber weiter auf seine selbst angefertigten Röntgenbilder verlassen wird.

Kritiker werden weiter bemängeln, dass der propagierte Wettbewerb zu einer Verschlechterung der Leistungen führen wird. Ärztepfusch, statt sorgfältiger Diagnostik und Therapie.

Hierzu ist anzumerken, dass die mannigfachen Restriktionen im derzeitigen System eher noch stärkere Anreize setzen, die Fallpauschale mit möglichst geringem Aufwand zu verdienen. Im vorgeschlagenen Modell wird die Qualität der Leistung aus Auswahlkriterium für den Patienten sogar wieder stärker in den Vordergrund treten, und wenn der Patient für sich beschließen kann, die bessere Leistung zum höheren Preis zu wählen, dann ist beiden geholfen. Dem Qualitätsanbieter und dem Patienten. Hier sollen Gesundheitsberater und Vergleichsportale eine weitaus größere Rolle spielen als bisher, und wenn das gelingt, wird es auch gelingen, das Qualitätsniveau zu halten und wieder anzuheben.

Das größte Problem, das ich sehe, sind jene Politiker, die das System alle paar Jahre wieder mit immer größerer Wucht gegen die Wand fahren, aber glauben, sie alleine seien ausersehen, die Geschicke des deutschen Gesundheitssystems zu lenken. Die werden sich ihre Macht über die Gesundheitsmilliarden nichts so leicht aus den Händen nehmen lassen. Selbst wenn sie gar nicht mehr wissen, wie es weitergehen soll, werden sie immer noch behaupten, ohne sie bräche das System sofort zusammen.

Trotzem! Träumen wird ja wohl noch erlaubt sein.